姓名：

性别：口男 □女   年龄：

学校名称：

九年级（       ）班

在沪居住地址：

学生身份证号：

监护人姓名：                    联系电话：

    测试当日前14天身体状况：体温无超过37.3℃或无干咳、胸闷、气促、乏力、腹泻等异常状况。□是 □否（否请说明                       ）

监护人和学生承诺以上信息真实！

学生签名：             

监护人签名：            

                                   2021年   月   日

注：此表测试当日填写好进入南洋中学时交临时接待点老师。