姓名

学校

（请插入2寸报名照）

班级

性别

身份证号

学籍号

联系

手机号

家庭

地址

家长姓名

单位及从事职业

手机号码

父亲

母亲

2017年9月以来区级及以上科技创新相关竞赛活动获奖情况

（请按时间顺序填写）

获奖年月

奖项名称

获奖等第

组织单位

1

年  月

2

3

自我简介

（200字

以内）

科学创新方面的小课题、小论文、小发明的创意想法或研究计划

（若有请填写，可附页）

个人意见：本人愿意参加，已知晓并愿意遵守徐汇区光启青少年创新教育基地招收及相关管理办法，本申请表中创新项目为本人原创项目。

申请人签名：    年  月  日

家长意见：本人支持孩子参加，已知晓并愿意遵守徐汇区光启青少年创新教育基地招收及相关管理办法。

家长签名：    年  月  日

学校意见：

学校负责人签名：

学校盖章：      年  月  日

徐汇区光启青少年创新教育基地审核意见：

（ ）同意接受为学员

（ ）暂不接受为学员

负责人签名

单位盖章：    年  月  日