姓名：

性别：口男 □女 年龄：

学校名称：

九年级（ ）班

在沪居住地址：

学生身份证号：

监护人姓名： 联系电话：

本人承诺：

1、身体健康，体温小于37.3℃。

测试当日前14天身体状况：体温无超过37.3℃或无干咳、胸闷、气促、乏力、腹泻等异常状况。□是 □否（否请说明 ）

2. 自今日（入校当天）算起，过去14天没有离开过上海；

3. 来校的途中不乘坐地铁、公交车等公共交通,不使用共享单车，全程

由家长私家车接送；

2. 本人及同住人中没有去过或途经新冠疫情的中高风险地区（来自或途经中高风险地区的暂缓入校）；次密接流调已满48小时并48小时两次核酸检测阴性。

5、没有接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例。

6、没有接触过正在居家隔离或居家医学观察的流调密接人员。

监护人和学生承诺以上信息真实！

学生签名：

监护人签名：

2022年 月 日

注：此表测试当日填写好请交给接待点老师。