姓名

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性别

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出生年月

初中毕业学校

学校（全称）

上海市南洋中学

学校地址

徐汇区龙华中路200号

                          邮编：200032

家庭地址

                    邮编：

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学校联系人（教师）

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□工程与物理-OM  □工程与物理-机电一体  □工程与物理-机器人

□社会科学       □生物与环境           □数学与计算机

参加科技活动及

获奖情况

（小学高年级至今）

参加社团及

志愿者活动情况

（小学高年级至今）

家庭信息

父亲姓名

工作单位

学历

所从事工作

母亲姓名

工作单位

学历

所从事工作