上海市南洋中学学生(新高一)住宿申请表

一、学生基本信息

班级		姓名			性别
民族		出生日期			籍贯
毕业学校					家庭电话
家庭住址		区 路 弄 号 室
户籍所在地址		区 路 弄 号 室
家庭主要成员	关系	姓 名		工 作 单 位		联系电话

二、上学交通方式（请如实填写）

1、私家车：路程： 公里；所需时间：约 分钟

2、公共交通：路程： 公里；

所乘公交详细情况：

总计时间：约 分钟

如： 家到 1号线（5分钟），乘12站（40分钟） 转乘公交144路8站（25分钟），步行到校（5分钟）总计时间：约 75 分钟

三、申请住宿原因：

身体健康情况：

有无特殊生活习惯：

家长签名：_________________

学生签名：_________________

年 月 日