考生姓名

性别

身份证号码

初中就读学校

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本人电话

监护人电话

本人承诺：①身体健康；②自今日起算，之前14天内未离开过本市；③未接触过新冠病毒感染的肺炎确诊病例或疑似病例；④未接触过正在居家隔离或居家医学观察的人员。

                                        考生本人（签名）：          

                                         监护人 （签名）：          

                                            日期：2020年5月23日