姓名：

性别：口男 □女 年龄：

学校名称：

年级：

班级：

在沪居住地址：

学生身份证号：

监护人姓名： 联系电话：

测试当日前14天内是否离沪过：□是 □否 离沪目的地：

近期身体状况：体温无超过37.3℃或无干咳、胸闷、气促、乏力、腹泻等异常状况。

监护人和学生承诺以上信息真实！

学生签名：

监护人签名：

2020年4月 日

注：此表测试当日填写好进入南洋中学时交临时接待点老师。