上海市南洋中学学生(新高一)住宿申请表

一、学生基本信息                          

班级		姓名			性别		出生日期
民族		籍贯			毕业学校
家庭住址		区           路       弄      号							室
家庭电话
户籍所在地址		区           路       弄					号       室
家庭主要成员	关系	姓  名		工  作   单   位				联系电话

二、上学交通方式（请如实填写）

1、私家车：路程：       公里；所需时间：约       分钟

2、公共交通：路程：       公里；

所乘公交详细情况：                                     

总计时间：约     分钟

如： 家到 1号线（5分钟），乘12站（40分钟） 转乘公交144路8站（25分钟），步行到校（5分钟）总计时间：约  75   分钟

三、申请住宿原因：

                                                                        

                                                                        

有无特殊生活习惯：                                                                                                                                                                                              

四、申请人签名：

      学生：                    家长：

                                                     年     月     日

五、学校审批意见：

 

年     月     日

南洋中学德育处