| 2014年南洋中学“提前录取”（自荐生）申请表 |
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| 中考所在报名区县： |
考生登记号： |
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| 姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照片 |
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| 初中毕业学校 |
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是否团员 |
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健康状况 |
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| 现任职务 |
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初中曾任职务 |
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| 通讯地址 |
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| 邮政编码 |
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家庭电话 |
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| 父亲姓名 |
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学历 |
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政治面貌 |
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联系电话 |
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| 工作单位 |
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职务 |
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| 母亲姓名 |
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学历 |
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政治面貌 |
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联系电话 |
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| 工作单位 |
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职务 |
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| 初中阶段学习情况 |
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| 科目 |
语文 |
数学 |
外语 |
物理 |
化学 |
总分 |
年级名次 |
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| 初三第一学期期中 |
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| 初三第一学期期末 （区监控考） |
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| 初三第二学期期中 （区监控考） |
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| 初中阶段获得的荣誉称号及其时间（指优秀少先队员、优秀学生干部等,请附奖状复印件） |
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| 初中阶段特长项目获奖情况（校级以上）（请附奖状复印件） |
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| 竞赛名称 |
获奖等第 |
发证单位 |
获奖日期 |
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| 自荐生招生报名申请书 |
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我申请报名上海市南洋中学自荐生招生，知晓《2014年上海市南洋中学“提前推荐自主录取”招生方案》，并承诺提供的材料属实。
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| 考生（签名）:____________ 家长（签名）:_____________ |
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| 学校意见：该生自荐情况属实。 |
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| 初中学校同意盖章： |
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| 注：（1）学生、家长签名，学校盖章后，本表方才生效。 |
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| （2）请将本表与其他材料一起投递到南洋中学。 |
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