姓  名

性  别

出生日期

班  级

职  务

学  号

毕业学校

曾任职务

手  机

家庭地址

家庭电话

是否住宿

□是（寝室号_______）  □否

周末来校耗时（单程）

分钟

双休日空余时间

□六上 □六下 □日上 □日下 □其它______________________

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电子邮件

父亲

工作单位

职务

母亲

工作单位

职务

特长、爱好、所获证书（科、艺、体均可）及参加过的科技类培训班：

参赛经历：（区级及以上）

            参  赛  项  目（无论是否获奖）                           获奖情况（未获奖写“无”）

高中阶段在科技方面个人的发展方向及目前有无研究型课题（或设想）：

在拓研课中希望开展的活动或希望学到的东西：