《综合科技竞赛辅导》课程报名表
填表日期： 年 月 日 编号：
姓 名
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性 别
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出生日期
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照
片
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班 级
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职 务
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学 号
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毕业学校
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曾任职务
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手 机
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家庭地址
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家庭电话
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QQ
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电子邮件
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父亲
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工作单位
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职务
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母亲
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工作单位
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职务
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特长、爱好、所获证书（科、艺、体均可）及参加过的科技类培训班：
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参赛经历：（区级及以上）
参 赛 项 目（无论是否获奖） 获奖情况（未获奖写“无”）
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高中阶段在科技方面个人的发展方向及目前有无研究型课题（或设想）：
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在拓研课中希望开展的活动或希望学到的东西：
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